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深肌松改善術后轉歸,挑戰新一輪醫保目錄更新

發布時間:2019-06-04 16:46:18作者:胡睿來源:醫藥經濟報

隨著國家醫療保障體系的不斷完善,醫療保障制度全覆蓋的進程正在加速。在我國大、中型城市重點醫院外科治療技術、麻醉科室建設基本與西方國家接軌后,各類外科手術的質量和數量有了快速的提高。

數據顯示,近十年,隨著ERAS(快速康復)理念和多學科團隊協作模式的推廣,ERAS對患者、醫生乃至病房管理都具有重要的意義。美國一篇文章介紹過,ERAS誕生20年來,解決了醫保支付中最難的兩個問題:第一、降低平均住院日和醫療費用;第二、降低醫院院內感染。

近日,記者在“麻醉深肌松媒體分享會”上獲悉,被麻醉醫師稱之為“肌松拮抗利器的全球首個特異性結合性神經肌肉阻滯拮抗藥物”已經大量應用臨床,且大大幫助患者改善患者的術后轉歸,不僅引領麻醉進入了更為精準的時代,也較好的實現了ERAS多學科協作的目標。

北京協和醫院麻醉科主任醫師葉鐵虎教授指出,目前已經有多項臨床研究證實:深肌松對腹腔鏡手術有益。同時相關指南和共識推薦,在腹腔鏡手術中達深肌松狀態,能獲得更佳的手術窺視和操作空間,降低氣腹壓、減少和避免腹內臟器缺血再灌注損傷和全身炎性反應以及對腹壁的壓力傷,有利于加速術后康復。

肌松殘留比值<0.9

國家統計局數據顯示,目前中國每年有超過4500 萬住院手術,手術量逐年增加將進一步帶動麻醉藥物需求的攀升。據IMS全國數據統計顯示,2017年前三季度我國百床以上醫院麻醉用藥市場銷售額為163.7億元,占總體市場的2.9%。同比增長17.2%。從分類占比來看,全身性麻醉劑占整個麻藥市場的47%,麻醉性止痛藥占比低于全身性麻醉劑,市場占比32%

現在大醫院人滿為患,醫院需要不斷地提高效率,縮短平均住院天數,縮短患者術前的等待時間。而ERAS的理念是一種圍手術期處理程序的創新概念,指通過全面優化的圍手術期處理及治療方法,采取一系列新措施,最終實現外科手術的少疼痛和低風險,治愈患者,并實現快速康復。術后有效鎮痛早期下床早期進食病愈提前出院等都是患者對ERAS最直觀的體驗。

葉鐵虎指出,手術或急救時,必須實施人工呼吸、氣管插管和其他許多體內操作。即使在麻醉的情況下,這些操作仍然會引起患者骨骼肌不自覺的強烈收縮,給醫護人員的手術操作帶來很大困難。如果強行操作,有可能會損傷患者的機體組織與器官,不僅對搶救和手術都不利,甚至可能危及生命。

他指出,麻醉過程中常存在兩大問題:術中知曉和術后殘留。目前,術中可能發生的患者知曉,通過監測麻醉深度基本可以解決,肌松殘留的問題則一直到特異性肌松拮抗劑的出現來得到較滿意的解決。在這之前,各國對肌松殘留的調查并不樂觀。

英國一項調查肌松藥手術后殘留問題的報告顯示,使用中度肌松藥,術后的殘留肌松作用發生率是在50%—64%之間。2015年,中國做了一個多中心、大樣本調查,一共調查了1571個做四個小時以內擇期腹部手術的病人,發現在氣管拔管時,有57.8%的病人有肌松殘留,這個比例在全球是不低的。

葉鐵虎教授指出,肌松殘留作用是術后早期各類不良事件的重要因素,可能造成呼吸道梗阻、呼吸抑制,肺部并發癥增加,二氧化碳會潴留,會發生缺氧,還會造成頸動脈體缺氧、受到抑制,進一步加重缺氧,嚴重的話,會造成呼吸停止。目前以四個成串刺激(TOF)比值<0.9作為肌松殘余的診斷標準。

拮抗劑破解殘留難題

拮抗是一種物質(或過程)被另一種物質(或過程)所阻抑的現象,包括代謝物間或藥物間的拮抗作用。2種以上物質混合后的總作用小于每種物質分開來的作用之和也稱為拮抗作用。藥物可解毒或可抵消處方中主藥的副作用也稱為拮抗作用,一種微生物活動而抑制或殺死另一種微生物也稱拮抗作用。

采訪中,記者了解到,“肌松劑和肌松拮抗劑的關系,可以用相愛相殺來形容”。相愛,是因為沒有肌松劑,就不存在針對它的拮抗劑;相殺,是因為肌松劑作用于神經和骨骼肌的連接處,賴著不肯走,而肌松拮抗劑存在的價值就是要把賴著不走的肌松劑帶走。

各國醫學界已充分認識到麻醉中肌松拮抗劑的作用。我國指南中強調,在應用肌松劑后應進行常規拮抗,并明確指出除非存在明確指征,患者可以不需要常規拮抗的情況下,一般都需要進行常規拮抗。這一點,歐洲的指南要求更加嚴格,以解決肌松殘留問題。

特異性肌松拮抗劑獲批在中國應用前,醫生用的是傳統的肌松拮抗劑,副作用較多,且對深肌松無效,無法挽救困難氣道,臨床應用時有諸多顧慮,導致很多醫生不愿意在手術中使用深肌松拮抗劑。特異性肌松拮抗劑則極大地彌補了臨床上傳統肌松拮抗劑的不足,如果遇到困難氣道,可以說,它就是患者的救命藥。

世界麻醉學頂級教授Miller教授明確指出,特異性肌松拮抗藥能改變臨床麻醉的做法和思路,它三分鐘之內就終止甾類肌松藥的殘留作用,能提高肌松藥使用的安全性和效能,能夠充分地為外科手術提供滿意的手術條件。有了特異性股松拮抗藥后,誘導不能插管和不能通氣的情況得到極大改觀,實現了現在腹腔鏡手術、微創手術要求的深肌松、低氣腹壓的做法。

微創手術應用量大

現在,外科手術的微創化、精準化及可視化到了一個非常高的境界,這對麻醉提出了更高的要求,其中保證手術術野絕對靜止是重要前提,而要達到這一前提最簡單方法是:除了保證其他麻醉管理要素,就是實施深肌松麻醉。

葉鐵虎指出,精準醫療,就是把臨床醫療工作做得更加精細、準確,針對每例患者的具體病情,正確選擇并精確地應用適當的治療方法,包括基因治療和大數據應用等重要內容。這跟傳統個體化醫療有異曲同工之處,它們的共同點都是用最小的代價換取最大的治療效果。

精準醫療在麻醉科中的應用,使過去主要依靠經驗的治療模式逐漸轉變為了現在依靠科學更個體化、更精準化的麻醉模式。例如,麻醉深度的監測,即在精準的監測下將麻醉深度調整到可控范圍內,進而合理的調整藥物用量。此外,精準麻醉還要做到使患者能夠迅速進入麻醉狀態,同時在必要時又可迅速使患者恢復到正常生理狀態。更重要的是能夠做到對特定部位的精準麻醉,這就是個體化的麻醉方案。

如機器人前列腺癌根治手術、胰十二指腸手術、病態肥胖的減重手術等。在這些手術中,如果不做深肌松就意味著外科醫生在手術過程中,不能心無旁騖的輕松地對病變部位進行手術,手術的時間就會延長,對其他部位的壓迫和創傷也會增大,最終影響患者康復。

特異性深肌松拮抗劑、舒更葡糖鈉的出現解決了這一問題。醫生在術中不用再過于擔心因為肌松藥物在術后的殘留帶來的一系列并發癥,包括呼吸系統的并發癥。因此,使得麻醉科醫生在管理這類患者時可以做到收放自如。

在微創技術廣泛應用的今天,深肌松拮抗劑還可以實現手術的快速周轉。例如在眼科、神經外科、耳鼻喉科等需要精細操作的手術中,都需要患者絕對靜止不動,且這類手術時間短、術后恢復快。


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